Form – Assicurazione RCA

Form Assicurazione RCA

Nome,Cognome/Ragione Sociale *

Codice fiscale/Partita Iva *

Indirizzo/Sede Legale *

Citta,CAP *

Nome

Cognome

Cellulare, Email *

Nome

Cognome

Data di nascita, Comune/Provincia di nascita *

Nome

Cognome

Titolo di studio

Professione

Anno di conseguimento della patente

Figli conviventi

Tipologia veicolo

Data di immatricolazione veicolo

Marca

Modello

Allestimento

Targa

Mese/Anno di Prima Immatricolazione

Anno di acquisto

Valore

Alimentazione

Tipo di utilizzo

Antifurto

Gancio traino

KM percorsi in un anno

Area di parcheggio

Possiedi una polizza a copertura di questo veicolo

Puoi utilizzare l’attestato di rischio di un altro veicolo già assicurato? (c.d. RC Auto Familiare – ex. Bersani)

Il Contraente è il Proprietario del veicolo

Il Contraente è il conducente principale?

Esistono altri conducenti del veicolo

Età del conducente più giovane

Età del patentato più giovane nel nucleo familiare

Il conducente dichiara di avere una patente italiana mai sospesa da 5 anni e con 20 punti o più, non aver mai preso multe per stato di ebbrezza e non aver modificato il veicolo.

Data inizio copertura

Dichiaro di avere letto l’Informativa Privacy e acconsento al trattamento dei miei dati personali per le finalità espresse nella stessa, redatta ai sensi dell’art.13 del Regolamento UE 2016/679 del 27/04/2016 *