FAQ - Rimborso Spese Di Cura

L’assicurazione Rimborso Spese di Cura prevede normalmente un età massima di ingresso (es. 70 anni) e un’età nella quale la copertura cerca (es. 75 anni).

Non sono solitamente assicurabili:

• le persone affette da alcolismo, tossicodipendenza e sieropositività HIV. Nel caso di manifestazione di una di dette malattie nel corso della validità della polizza, l’assicurazione cessa con il loro manifestarsi nei modi e nei termini previsti dall’art. 1898 del Codice Civile;
• le conseguenze dirette di infortuni, malattie, malformazioni e stati patologici anteriori alla decorrenza della garanzia (ovvero malattie diagnosticate e/o che abbiano reso necessario cure mediche o esami clinici prima dell’effetto della prima adesione); 
• gli infortuni sofferti in stato di ubriachezza alla guida di veicoli in genere od in conseguenza di proprie azioni delittuose o atti auto lesivi; 
• gli infortuni derivanti dalla pratica di sport pericolosi come, ad esempio, salto dal trampolino con gli sci o idroscì, sci acrobatico, bob, rugby, immersioni con autorespiratore, football americano, pugilato, atletica pesante, lotta in tutte le sue forme, alpinismo con scalata di rocce e ghiacciai superiore al 3° grado della scala francese, speleologia, sport aerei, sport comportanti l’uso di veicoli o natanti a motore (e relative corse, gare, prove); mountain bike e “downhill”; 
• gli infortuni derivanti dalla pratica di sport professionistici (che prevedono una retribuzione) e relative gare, prove ed allenamenti; 
• le conseguenze di guerra, insurrezioni, tumulti popolari, aggressioni o di atti violenti che abbiano movente politico o sociale a cui l’Assicurato abbia preso parte volontariamente, nonché di qualsiasi atto di terrorismo; 
• cure ed interventi per le conseguenze o complicanze di infortuni o malattie non indennizzabili ai sensi di polizza; 
• trattamenti di medicina alternativa o complementare (se non diversamente indicato); 
• ricoveri in lungodegenza (salvo che la polizza non preveda prestazioni di “Long Term Care” – LTC); 
• la correzione dei vizi di rifrazione (miopia, astigmatismo, ipermetropia e presbiopia); 
• gli interventi di chirurgia bariatrica finalizzata alla cura dell’obesità;
• sono altresì normalmente escluse le prestazioni e le terapie in genere con finalità dietologica.

Il Premio relativo a un’assicurazione Rimborso Spese di Cura viene normalmente determinato sulla base di una serie di parametri quali:

• Età;
• Professione svolta;
• Formula Single o Nucleo Familiare;
• Numerosità ed età dei familiari assicurati in formula nucleo;
• Prestazioni previste.

Le polizze Rimborso Spese di Cura prevedono normalmente la possibilità di essere sottoscritte in due formule differenti: Single o Nucleo Familiare.

Nel primo caso l’assicurato sarà esclusivamente il Contraente mettere nel secondo sarà possibile assicurare, oltre al Contraente anche i suoi familiari più stretti.

A tale proposito il Nucleo Familiare viene definito come il Titolare del Piano Sanitario, il coniuge, il convivente more uxorio o la persona unita civilmente ai sensi della L 20 maggio 2016 n. 76 ss.mm, i figli legittimi fiscalmente a carico (totale o parziale). Sono inoltre compresi i figli naturali riconosciuti, i figli adottivi, i figli affidati o affiliati purché fiscalmente a carico. 

Ai fini della copertura non fanno mai parte del nucleo familiare i genitori del contraente, i fratelli, i nonni, gli zii o altri parenti di vario grado.

Le polizze Rimborso Spese di Cura non coprono, salvo diverse indicazioni, le conseguenze dirette di infortuni, malattie, malformazioni e stati patologici anteriori alla decorrenza della garanzia. In particolare ci si riferisce a patologie in atto o patologie preesistenti ovvero malattie diagnosticate e/o abbiano reso necessario cure mediche o esami clinici (strumentali o di laboratorio) prima dell’effetto dell’adesione. 

Questa esclusione viene normalmente effettuata con due diverse possibili modalità:

• o attraverso la compilazione di un Questionario Anamnestico da parte di ciascuno degli assicurati;
• oppure semplicemente escludendo le conseguenze delle patologie preesistenti delle quali vi sia tracci nel database del Servizio Sanitario Nazionale.

La polizza Spese di Cura che copre i Ricoveri per grandi interventi e gravi patologie rappresenta l’entry level delle coperture sanitarie limitando il proprio intervento ai soli eventi morbosi di particolare gravità che vengono coperti sia nella componente ricovero/ intervento sia relativamente alle spese di diagnostica, specialistiche e di cura che precedono il ricovero e che caratterizzano l’iter post dismissione.

Naturalmente le spese che hanno preceduto il ricovero (solitamente nei 90 giorni precedenti) vengono risarcite sotto forma di rimborso mentre ricovero e spese successive (anche in questo caso normalmente 90 giorni) accedono a un regime di prestazione e dove la compagnia regola direttamente (con franchigie e scoperti laddove previsto) con le strutture sanitarie che hanno rogato la prestazione.

Ogni compagnia stabilisce, all’interno del fascicolo informativo, la lista degli interventi che sono coperti. Questi normalmente includono cardiovascolare, tumori, protesi ed altri interventi di particolare gravità.

Relativamente alle gravi patologie invece quelle normalmente coperte sono infarto, coronaropatia, ictus e cancro.

E’ importante sapere che la polizza Grandi Interventi Gravi Patologie non copre spese mediche che non diano luogo a un ricovero che abbia come specifico obiettivo uno degli interventi o delle patologie indicate.

Questo tipo di polizza è quindi particolarmente indicato per persone che intendano tutelarsi esclusivamente nei confronti di eventi di particolare gravità.

La polizza Spese di Cura che copre i Ricoveri in Genere rappresenta un’evoluzione della copertura Grandi Interventi, Gravi Patologie, coprendo qualunque tipo di ricovero (anche per patologie minori) normalmente includendo anche il Parto, l’aborto spontaneo o terapeutico e le prestazioni in Day Hospital e Day Surgery.

La polizza quindi copre sia la componente ricovero/ intervento sia quella relativa alle spese di diagnostica, specialistiche e di cura che precedono il ricovero e che caratterizzano l’iter post dismissione.

Anche in questo caso le spese che hanno preceduto il ricovero (solitamente nei 90 giorni precedenti) vengono risarcite sotto forma di rimborso mentre ricovero e spese successive (anche in questo caso normalmente 90 giorni) accedono a un regime di prestazione e dove la compagnia regola direttamente (con franchigie e scoperti laddove previsto) con le strutture sanitarie che hanno rogato la prestazione.

E’ importante sapere che anche la polizza Ricoveri in Genere non copre spese mediche che non diano luogo a un successivo ricovero.

Questo tipo di polizza è quindi particolarmente indicato per persone che intendano poter affrontare qualsiasi tipo di ricovero avendo la libertà di curarsi privatamente nelle strutture più adeguate alla singola patologia e evitando ai lunghi tempi di attesa previsti dal servizio pubblico.

La polizza Rimborso Spese di Cura che copre tanto i Ricoveri quanto le Spese Extraospedaliere rappresenta la formula di copertura più completa consentendo di affrontare con serenità, nelle strutture private più adatte e senza preoccuparsi della spesa, non solo peer qualsiasi tipologia di ricovero ma anche esami diagnostici e visite specialistiche e, nelle versioni più complete, una serie di altre prestazioni quali pacchetti di prevenzione, visite odontoiatriche, lenti ed occhiali, etc.

In questo caso le spese che hanno preceduto un eventuale ricovero non prevedono un rimborso ma, qualora ci si avvalga del network sanitario di strutture convenzionate, l’erogazione in regime di prestazione lasciando a carico degli assicurati esclusivamente le eventuali franchigie o scoperti.

Questo tipo di polizza è quindi particolarmente indicato per persone che intendano poter affrontare qualsiasi tipo di procedura medica avendo la libertà di curarsi privatamente nelle strutture più adeguate alla singola patologia, sfuggendo ai lunghi tempi di attesa previsti dal servizio pubblico e usufruendo all’interno dei network sanitari convenzionati dalla propria compagnia di un regime di prestazione e non di rimborso.

Le polizze Rimborso Spese di Cura prevedono normalmente franchigie e scoperti espresse rispettivamente in cifra fissa (franchigia) ed in percentuale (scoperto) sull’ammontare del danno, componenti che che rimangono contrattualmente a carico dell’assicurato. 

Con franchigia si intende una cifra fissa e prestabilita entro la quale, in caso di sinistro, la compagnia di assicurazione non riconosce l’indennizzo. La franchigia può essere “assoluta”, se indica l’importo che viene detratto dalla somma da liquidare, o “relativa” se indica la soglia sotto la quale l’impresa non indennizza e oltre la quale indennizza integralmente. Lo scoperto, invece, è la percentuale di importo del sinistro che resta a carico dell’assicurato.

Esempio: La polizza Rimborso Spese di Cura nella formula Ricoveri in Genere XYZ prevede una franchigia di 2.000€ in caso di prestazione erogata all’interno del proprio network sanitario e uno scoperto del  del 20% e un minimo non indennizzabile di € 3.500 in caso di prestazione fuori network sanitario.
A fronte di una spesa di ricovero di € 15.000 verranno rimborsati 

• 13.500€ in caso di prestazione eseguita all’interno del proprio network sanitario (franchigia a fissa 1.500€);
• 11.500€ in caso di prestazione fuori network (lo scoperto del 20% ammonterebbe a 3.000€ ma essendo questa cifra inferiore al minimo non indennizzabile di 3.500€ verrà applicato questo ultimo).

Nelle polizze  Rimborso Spese di Cura, dal punto di vista di erogazione delle prestazioni, sono previsti due diversi possibili regimi di erogazione: 

1. Regime Prestazionale (assistenza sanitaria diretta): in questo caso si riconosce agli Assicurati la facoltà di accedere alle prestazioni sanitarie erogate dalle strutture convenzionate appartenenti al Network Sanitario della compagnia, con pagamento diretto alle strutture convenzionate dell’importo dovuto per la prestazione ricevuta dall’Assistito, il quale pertanto non deve anticipare alcuna somma fatta eccezione per eventuali franchigie e/o scoperti che rimangono a suo carico
2. Regime Rimborsuale (assistenza sanitaria a rimborso): in questo secondo caso in questo caso si riconosce agli Assicurati il rimborso delle spese sostenute per prestazioni ricevute da strutture sanitarie liberamente scelte dai medesimi e non rientranti nell’ambito del network sanitario reso disponibile dalla compagnia previa produzione di specifica ed adeguata prova documentale all’avvenuto pagamento della prestazione sanitaria di cui chiede il rimborso. Anche in questo caso la prestazione monetaria sarà riconosciuta al netto di eventuali franchigie e scoperti previsti contrattualmente.

E’ importante sapere che, spesso, le compagnie tendono a penalizzare maggiormente l’assicurato che si rivolge a strutture non convenzionate attraverso franchigie e scoperti più onerosi rispetto all’assistenza diretta.

Tutte le principali compagnie del mercato, al fine di ottimizzare la propria capacità di onorare gli impegni presi con gli assicurati senza compromettere la propria gestione economica si avvalgono di Network di Strutture Sanitarie Convenzionate (Cliniche, Laboratori di Analisi, Medici Specialisti, Odontoiatri, etc.) con le quali sono stati negoziati degli specifici listini in merito al costo delle diverse prestazioni.

Proprio in relazione alla minore onerosità per la compagnia delle strutture convenzionate le compagnie riservano normalmente due tipi di vantaggi all’assicurato che sceglie di avvalersi di una struttura convenzionata:

1) applicazione del regime prestazionale

2) applicazione di minori franchigie e scoperti rispetto a quelli applicati nel caso cui si avvalga di strutture non con vendicante.

Stanti queste regole generali sarà comunque possibile individuare sul mercato coperture che a fronte di premi più competitivi limitano l’accesso alle prestazioni esclusivamente presso strutture convenzionate così come soluzioni che a fronte di un premio più elevato lasciano la massima libertà nella scelta delle strutture delle quali avvalersi.

In ogni i caso consigliamo sempre, prima di sottoscrivere una polizza Rimborso Spese di Cura di verificare qualità, dimensione e capillarità sul proprio territorio di riferimento del network sanitario prescelto al fine di poter godere al meglio delle prestazioni.

Per le polizze sanitarie in quanto tali, ossia gestite da società di assicurazioni, non è prevista la detrazione del premio pagato a meno che la polizza non copra anche il rischio di infortuni.

Diverso è il discorso qualora la contraente della polizza assicurativa, le cui prestazioni i sono garantite dalla compagnia di assicurazioni, sia in carico a un Fondo Sanitario Aperto costituito nella forma della Società di Mutuo Soccorso. Esistono in particolare sul mercato soluzioni che adottano questa formula traendo beneficio dalla legislazione vigente (TUIR – Testo Unico sulle Imposte sui Redditi) che, in questo caso, garantisce al contraente un beneficio fiscale del 19% applicato su una cifra massima di 1.300€ (Art. 83 c. 5 D.Lgs. 117/2017) garantendo un credito fiscale al massimo pari ad € 247.

Nel caso di polizze tradizionali, gestite da compagnie di assicurazioni, non vi è alcuna detraibilità fiscale del premio pagato, di contro però la normativa prevede che si possa portare in detrazione l’intero ammontare delle spese sanitarie sostenute, comprese quelle eventualmente rimborsate.

Nel caso invece di contraenza di polizze assicurative da parte di Fondi Sanitaria Aperti costituito nella forma della Società di Mutuo Soccorso il beneficio di detraibilità accordato (19% su un massimo di 1.300€) ha come contraltare il fatto che, relativamente alle prestazioni rimborsate dalla compagnia di assicurazioni, sarà possibile portare in detrazione fiscale soltanto la quota di spesa rimasta a carico del contribuente. Tale quota deriva tipicamente dal fatto che le polizze Rimborso Spese di Cura prevedono franchigie e scoperti a carico dell’assicurato. Relativamente a queste spese rimaste a carico è prevista, in dichiarazione dei redditi, una detrazione del 19% dell’imposta per le prestazioni sanitarie, anche rivolte a familiari a carico, per l’importo eccedente 129,11€. Quel che si sottolinea con questo principio fiscale è l’inammissibilità di godere del “doppio beneficio” inteso come rimborso più detrazione.

Se non si desidera rinnovare la copertura assicurativa occorre inviare una comunicazione di disdetta entro la scadenza indicata dalla Società assicurativa e precisata all’interno del Fascicolo informativo relativo alla polizza. Tale fascicolo contiene anche le modalità di invio della disdetta.

Se l’assicurato non invia la comunicazione entro il termine di preavviso indicato, il contratto di assicurazione è da intendersi tacitamente rinnovato.