Form – Assicurazione RCP “Avvocato”

Form Assicurazione RCP "Avvocato"

Nome,Cognome/Ragione Sociale *

Partita Iva *

Indirizzo Studio *

Citta,CAP *

Nome

Cognome

Cellulare, Email *

Nome

Cognome

Posta Elettronica Certificata *

N°Iscrizione Albo, Anno iscrizione Albo *

Nome

Cognome

Data di inizio attività

Fatturato di riferimento, Anno Fatturato di riferimento *

Nome

Cognome

Massimale

Franchigia

Scoperto per tutti i sinistri

Retroattività

1.Funzioni Pubbliche

1.Indicare il Fatturato Consuntivo, Fatturato Preventivo *

Nome

Cognome

2.Attività di Sindaco

2.Indicare il Fatturato Consuntivo, Fatturato Preventivo (copia) *

Nome

Cognome

3.Attività di Revisore Contabile

3.Indicare il Fatturato Consuntivo, Fatturato Preventivo Revisore Contabile *

Nome

Cognome

4.Attività di Revisore Contabile Enti Pubblici

4.Indicare il Fatturato Consuntivo, Fatturato Preventivo Revisore Contabile Enti Pubblici *

Nome

Cognome

5.Attività di Membro del Consiglio di Amministrazione

5.Indicare il Fatturato Consuntivo, Fatturato Preventivo Membro del Consiglio di Amministrazione *

Nome

Cognome

6.Attività di OCC Organismo per la composizione della crisi da sovraindebitamento

6.Indicare il Fatturato Consuntivo, Fatturato Preventivo OCC Organismo per la composizione della crisi da sovraindebitamento *

Nome

Cognome

7.Attività di Membro ODV Organismo di Vigilanza

7.Indicare il Fatturato Consuntivo, Fatturato Preventivo Membro ODV Organismo di Vigilanza *

Nome

Cognome

8.Attività Fiscale, Tributaria

8. Indicare il Fatturato Consuntivo, Fatturato Preventivo Attività Fiscale, Tributaria *

Nome

Cognome

9.Attività di Amministratore Stabili Condominiali

9.Indicare il Fatturato Consuntivo, Fatturato Preventivo Amministratore Stabili Condominiali *

Nome

Cognome

A) Indicare Cognome, Nome e Codice Fiscale Assicurati *

Nome

Cognome

A) Indicare N°Iscrizione Albo, Anno di Iscrizione Albo *

Nome

Cognome

A) Anno inizio attività professionale *

B) Indicare Cognome, Nome e Codice Fiscale Assicurati *

Nome

Cognome

B) Indicare N°Iscrizione Albo, Anno di Iscrizione Albo *

Nome

Cognome

B) Anno inizio attività professionale *

C) Indicare Cognome, Nome e Codice Fiscale Assicurati *

Nome

Cognome

C) Indicare N°Iscrizione Albo, Anno di Iscrizione Albo *

Nome

Cognome

C) Anno inizio attività professionale *

Il Proponente ha sottoscritto o è stato assicurato per la Responsabilità Civile Professionale?

Indicare la Compagnia ed il Massimale Assicurato *

Nome

Cognome

Indicare la Data di Inizio e la Data di Scadenza della Polizza *

Nome

Cognome

Indicare il n° Anni di Retroattività e n° Anni di Copertura *

Nome

Cognome

Al Proponente sono state rifiutate coperture per la Responsabilità Civile Professionale?

Al Proponente sono state avanzate richieste di risarcimento o sono state promosse azioni volte ad accertare la responsabilità civile o penale nei confronti del Proponente negli ultimi 5 (cinque) anni (o anche in epoca antecedente qualora le suddette richieste di risarcimento e/o azioni perdurino a tutt’oggi o siano terminate sempre nell’arco degli ultimi 5 anni), anche se non notificate all’Assicuratore.

Il Proponente è a conoscenza di azioni, omissioni o fatti dai quali possano derivare richieste di risarcimento o azioni volte all’accertamento di responsabilità civile o penale del Proponente, anche se non notificate all’Assicuratore. Le seguenti circostanze si intendono escluse dalla copertura se non diversamente pattuito.

A seguito di indagine, il Proponente e/o gli Assicurati risultano essere a conoscenza di Circostanze o Eventi che possano dare origine a una richiesta di risarcimento nei confronti del Proponente stesso in relazione all'incarico professionale – Attività di Sindaco/Revisore dei Conti, Amm.re società, Attività OdV 231/2001 (o altro) – indicato nella presente proposta

Indicare se sono stati ricoperti o si ricoprono tutt'ora incarichi di Sindaco o di Amministratore presso le seguenti società sottoposte a procedure concorsuali

1.Ragione Sociale, Partita Iva di Società sottoposte a procedure concorsuali *

Nome

Cognome

2.Ragione Sociale, Partita Iva di Società sottoposte a procedure concorsuali (copia) *

Nome

Cognome

3.Ragione Sociale, Partita Iva di Società sottoposte a procedure concorsuali (copia) (copia) *

Nome

Cognome

Il Proponente dichiara di essere autorizzato alla firma del presente Questionario, dichiara: (I) di aver compreso le caratteristiche della polizza claims made; (II) che le informazioni contenute nel presente questionario corrispondono a verità e che (III) nessuna informazione inerente il rischio oggetto di assicurazione è stata omessa e riconosce che sulla base di detto questionario e delle altre informazioni eventualmente fornite, gli ASSICURATORI presteranno l’eventuale consenso alla sottoscrizione del CONTRATTO di ASSICURAZIONE. Dichiara altresì di essere stato autorizzato a compilare il presente questionario anche per conto degli altri collaboratori e che gli assicurandi hanno preso visione e approvato la stessa così come compilata. Si impegna ad informare tempestivamente gli ASSICURATORI di ogni eventuale variazione delle informazioni e delle dichiarazioni che precedono successivamente alla compilazione del presente questionario e riconosce che la sottoscrizione del presente preventivo non impegna in alcun modo gli ASSICURATORI alla sottoscrizione del CONTRATTO di ASSICURAZIONE.

Dichiaro di avere letto l’Informativa Privacy e acconsento al trattamento dei miei dati personali per le finalità espresse nella stessa, redatta ai sensi dell’art.13 del Regolamento UE 2016/679 del 27/04/2016 *