Form – Assicurazione RCP “Geometra”

Nome,Cognome/Ragione Sociale *

Partita Iva

Indirizzo Studio

Citta,CAP

Nome

Cognome

Cellulare, Email *

Nome

Cognome

Posta Elettronica Certificata

N°Iscrizione Albo, Anno iscrizione Albo

Nome

Cognome

Data di inizio attività

Fatturato di riferimento, Anno Fatturato di riferimento *

Nome

Cognome

Massimale *

Franchigia *

Scoperto per tutti i sinistri

Retroattività *

Certificazione Ambientale *

Direzione Lavori *

Certificazione Energetica *

Progettazione *

Collaudi *

Responsabile Unico del Procedimento (RUP) *

Consulenza ed Adempimenti Burocratici *

Stime e Perizie *

Direzione di Cantiere *

Rilievi Catastali e Topografici *

Attività di Amministratore Stabili Condominiali *

Indicare il Fatturato Consuntivo, Fatturato Preventivo Amministratore Stabili Condominiali

Nome

Cognome

Coordinatore Sicurezza D.Lgs 81/2008 (EX D.Lgs 626/94)RSPP *

Indicare il Fatturato Consuntivo, Fatturato Preventivo Coordinatore Sicurezza D.Lgs 81/2008 (EX D.Lgs 626/94)RSPP

Nome

Cognome

1.Estensione della garanzia al Codice Appalti D.Lgs 50/2016 e ss.mm.ii (Ex Legge Merloni) *

2.Estensione della garanzia ad Interruzione o Sospensione di Attività *

3.Estensione della garanzia ad Incarichi Professionali in Regime di General Contractor *

Descrizione attività General Contractor

Valore,Durata

Nome

Cognome

Fatturato General Contractor

A) Indicare Cognome, Nome e Codice Fiscale Assicurati

Nome

Cognome

A) Indicare N°Iscrizione Albo, Anno di Iscrizione Albo

Nome

Cognome

A) Anno inizio attività professionale

B) Indicare Cognome, Nome e Codice Fiscale Assicurati

Nome

Cognome

B) Indicare N°Iscrizione Albo, Anno di Iscrizione Albo

Nome

Cognome

B) Anno inizio attività professionale

C) Indicare Cognome, Nome e Codice Fiscale Assicurati

Nome

Cognome

C) Indicare N°Iscrizione Albo, Anno di Iscrizione Albo

Nome

Cognome

C) Anno inizio attività professionale

Il Proponente ha sottoscritto o è stato assicurato per la Responsabilità Civile Professionale?

Indicare la Compagnia ed il Massimale Assicurato

Nome

Cognome

Indicare la Data di Inizio e la Data di Scadenza della Polizza

Nome

Cognome

Indicare il n° Anni di Retroattività e n° Anni di Copertura *

Nome

Cognome

Al Proponente sono state rifiutate coperture per la Responsabilità Civile Professionale?

Al Proponente sono state avanzate richieste di risarcimento o sono state promosse azioni volte ad accertare la responsabilità civile o penale nei confronti del Proponente negli ultimi 5 (cinque) anni (o anche in epoca antecedente qualora le suddette richieste di risarcimento e/o azioni perdurino a tutt’oggi o siano terminate sempre nell’arco degli ultimi 5 anni), anche se non notificate all’Assicuratore. *

Il Proponente è a conoscenza di azioni, omissioni o fatti dai quali possano derivare richieste di risarcimento o azioni volte all’accertamento di responsabilità civile o penale del Proponente, anche se non notificate all’Assicuratore. Le seguenti circostanze si intendono escluse dalla copertura se non diversamente pattuito. *

Il Proponente dichiara di essere autorizzato alla firma del presente Questionario, dichiara: (I) di aver compreso le caratteristiche della polizza claims made; (II) che le informazioni contenute nel presente questionario corrispondono a verità e che (III) nessuna informazione inerente il rischio oggetto di assicurazione è stata omessa e riconosce che sulla base di detto questionario e delle altre informazioni eventualmente fornite, gli ASSICURATORI presteranno l’eventuale consenso alla sottoscrizione del CONTRATTO di ASSICURAZIONE. Dichiara altresì di essere stato autorizzato a compilare il presente questionario anche per conto degli altri collaboratori e che gli assicurandi hanno preso visione e approvato la stessa così come compilata. Si impegna ad informare tempestivamente gli ASSICURATORI di ogni eventuale variazione delle informazioni e delle dichiarazioni che precedono successivamente alla compilazione del presente questionario e riconosce che la sottoscrizione del presente preventivo non impegna in alcun modo gli ASSICURATORI alla sottoscrizione del CONTRATTO di ASSICURAZIONE. *

Dichiaro di avere letto l’Informativa Privacy e acconsento al trattamento dei miei dati personali per le finalità espresse nella stessa, redatta ai sensi dell’art.13 del Regolamento UE 2016/679 del 27/04/2016 *